Formulario de admisión del paciente Please enable JavaScript in your browser to complete this form.Please enable JavaScript in your browser to complete this form.Bienvenido a nuestro formulario de admisión de pacientes en línea. La información que complete se enviará directamente a nuestra oficina, lo que acelerará su visita al consultorio y nos permitirá atender mejor sus necesidades de atención médica.¿Quién eres tú?Empecemos. Rellene los campos a continuación para acelerar su visita a la oficina.Nombre *FirstLastDatos PersonalesDatos del Domicilio.Address 1Dirección 1 *Dirección 2Address 2CiudadEstado *Código Postal *Información demográfica. DemographicsFecha de NacimientoSexoFemeninoMasculinoEstado CivilSoltero(a)Casado(a)Divorciado(a)Separado(a)Viudo(a)OtroDemographics 2Numero de NiñosNombre del cónyugeEstatura y peso.LayoutEstaturaPesoInformación de contacto. LayoutNúmero de teléfono preferido *Tipo de telefonoNúmero de teléfono celularNúmero de teléfono de casaOtroCorreo Electrónico *Contacto en caso de emergencia. LayoutNombreTeléfonoRelación con la personaInformación referencial.Información referencial.Médico Que Lo Refirió¿Ha contratado los servicios de algún abogado?SíNoPaciente Que Lo Refirió¿Como se enteró sobre nuestros servicios?Referencia personalAnuncio publicitarioRedes socialesMercadeo directoInternetRazón de la Visita¿Cuál es la razón PRINCIPAL de esta visita? *Accidentes automovilísticos (personal)Accidente de cicloLesiones CaserasLesionado por un vehículo como peatón.DolorResbalones y caídas (fuera de casa)Lesión deportivaLesión en el trabajo (no relacionado con el automóvil)OtroRazón de la información de la visita.LayoutFecha de cita programada:Fecha aproximada en que comenzó esta condición (no se requiere fecha exacta):¿Qué causó esta condición:De origen desconocidoDespues de una caidaDespues de un largo viajeDespues de un largo vueloDespués de una mala noche de sueñoDespues de un deslizDespues de levantar un objetoDespués de alcanzar o generalDespués de realizar tareas domésticas.Después de realizar trabajos de jardinería.Después de estar sentado en un lugar por mucho tiempoAsociado a enfermedades prolongadas o crónicas.OtroSu principal área de preocupaciónDescriba en detalle su principal área de preocupación; Le preguntaremos sobre quejas adicionales después de que recopilemos información sobre esta primera área de preocupación. Describa también las áreas adyacentes para describir esta queja. Si las áreas no son contiguas, agréguelas como una queja adicional cuando llegue al final de la página.¿Qué término (s) describe mejor su incomodidad? Elija todo lo que corresponda.DolorProfundoIntolerableDisparoRigidezEstremecimientoArdienteSordoPunzanteApuñalamiento/PalpitanteOpresiónCalifique la gravedad de su malestar en su peor momento, en una escala de 1 a 10, donde 1 es el menos grave y 10 es el más grave..¿Con qué frecuencia sientes esta incomodidad?ConstanteFrecuenteAleatorioPeriódicamente¿Cómo ha cambiado esta queja desde el inicio?MejoradoSe mantuvo igualEmpeorado¿Qué actividad se ve afectada más significativamente por este malestar?EmpleoTareas del hogarLevantarCuidado personal (lavado, vestidor, etc.)SentadoDormidoVida socialEn pieViajar y / o conducir.CaminandoOtro¿Qué tratamiento, si alguno, ha recibido desde la lesión? Elija todo lo que corresponda.NingunoCuidado quiroprácticoMasajeTratamiento de inyección medicaTratamiento quirúrgicoMedicamentos de venta libreMedicamentos recetadosTratamiento natural u holísticoAcupunturaTerapia físicaOtro¿Qué agrava esta condición? Elija todo lo que corresponda.Casi cualquier movimientoActividad atlética y / o ejercicio.AgacharseCargar o levantarCambio de posicionesTos y / o estornudosCuidado diario de niños o mascotasLevantarse de la cama, silla o carroTareas domésticas (limpieza, cocinando, etc.)Mirar por encima del hombroAcostado o dormidoLevantando el brazo por encima del hombroAutocuidado (vestirse, bañarse, etc.)Sentado en coche o sillaEn cuclillas o flexiónEn pieEstrésCaminando o corriendoTrabajar en un escritorio / computadoraTrabajar en el jardínDesconocidoOtro¿Qué mejora esta condición o te da alivio? Elija todo lo que corresponda.NadaAjuste quiroprácticoMedicamentos recetadosCompresas fríasRe-dirige la atenciónEjercicioDescansoCompresas calientesEstirarseMasajeTrabajoMedicamentos de venta libreTerapia físicaOtroLayout ¿Han realizado otros proveedores de atención médica pruebas relacionadas con esta afección?SíNo¿Alguna vez has tenido episodios previos de esta condición?SíNo¿Tienes alguna condición adicional?SíNoSalud ActualInformación de saludAparte de las condiciones ya compartidas, ¿Tiene preocupaciones de salud adicionales?Músculos, huesos o articulacionesNervios, dolores de cabeza, mareos o emocionalesCabeza, Ojos, Orejas, Nariz o GargantaCorazón, presión arterial o circulaciónFalta de aliento, tos, asma o condición pulmonarEstómago, intestinos o condiciones digestivasCondiciones genitales, vesicales o urinariasDiabetes, tiroides o afecciones glandularesCondiciones de la piel o sangradoTiene alguna alergia al medicamento?*Si ha respondido afirmativamente a cualquiera de los anteriores, comparta esta información con su médico.Historial Personal y FamiliarInformación de salud ¿Ha tenido algun procedimiento quirúrgicos?SíNo ¿Existe alguna enfermedad o afecciones pasadas que debemos tener en cuenta?SíNo¿Tiene antecedentes de accidentes o traumas?SíNo¿Actualmente estás tomando algún medicamento?SíNo¿Tiene antecedentes de enfermedades hereditarias, como diabetes, cáncer, hipertensión y enfermedades neurológicas progresivas de las que deberíamos estar conscientes?SíNo*Si ha respondido afirmativamente a cualquiera de los anteriores, comparta esta información con su médico.Hábitos sociales y laboralesHábitos de trabajo actuales - Elija todo lo que corresponda.Permanentemente completamente discapacitadoPermanentemente parcialmente discapacitadoNo puede trabajar debido a la condición actualTiempo completo (20-40 + horas / semana)Tiempo parcial (1-19 horas / semana)RetiradoEstudianteAmo(a) de casaDesempleado(a)Hábitos sociales personales - Elija todo lo que corresponda.Fumar o consumir productos del tabacoBeber alcoholTomar cafeínaUsar drogas recreativasOtro, para ser discutido con el médicoHábitos de ejercicio actuales - Elija todo lo que corresponda.No hay ejercicios actualesEjercicios diariosEjercicios 3+ veces por semanaNo se puede volver a hacer ejercicio debido a la condición actual.Otro, para ser discutido con el médicoDieta y hábitos alimenticios - Elija todo lo que corresponda.Vegano o vegetarianoSuplementos diariosOtroConsentimiento Informado Para El TratamientoCertifico que yo soy el paciente o amparador legal mencionado anteriormente. He leído y entendido la información y certifico que es verdadero y preciso a mi leal saber y entender. Doy mi consentimiento para la recopilación y uso de la información anterior a esta oficina quiropráctica. Autorizó a esta oficina y a su personal para examinar y tratar mi condición según lo consideren los médicos. Por la presente autorizó al doctor a divulgar toda la información necesaria a cualquier compañía de seguro, abogado o corredor de seguro para el propósito del reembolso de la reclamación de los cargos incurridos por mí. Otorgó el uso de mi declaración de autorización con mi firma para las presentaciones de seguro requeridas. Entiendo y acepto que todos los servicios prestados me serán cobrados, y yo soy responsable del pago oportuno de dichos servicios. Entiendo y acepto que las pólizas de seguro de salud/accidente es un arreglo entre las compañías de seguro y yo. Entiendo que los honorarios por servicios profesionales serán cancelados inmediatamente debido a la suspensión o terminación de mi cuidado o tratamiento.LayoutFirma del paciente *Fecha:Submit