Formulario de admisión del paciente


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Contacto en caso de emergencia.

Información referencial.

Razón de la Visita

Razón de la información de la visita.
Describa en detalle su principal área de preocupación; Le preguntaremos sobre quejas adicionales después de que recopilemos información sobre esta primera área de preocupación. Describa también las áreas adyacentes para describir esta queja. Si las áreas no son contiguas, agréguelas como una queja adicional cuando llegue al final de la página.
¿Qué término (s) describe mejor su incomodidad? Elija todo lo que corresponda.
¿Qué tratamiento, si alguno, ha recibido desde la lesión? Elija todo lo que corresponda.
¿Qué agrava esta condición? Elija todo lo que corresponda.
¿Qué mejora esta condición o te da alivio? Elija todo lo que corresponda.
¿Han realizado otros proveedores de atención médica pruebas relacionadas con esta afección?
¿Alguna vez has tenido episodios previos de esta condición?
¿Tienes alguna condición adicional?

Salud Actual

Información de salud
Aparte de las condiciones ya compartidas, ¿Tiene preocupaciones de salud adicionales?

Historial Personal y Familiar

Información de salud
¿Ha tenido algun procedimiento quirúrgicos?
¿Existe alguna enfermedad o afecciones pasadas que debemos tener en cuenta?
¿Tiene antecedentes de accidentes o traumas?
¿Actualmente estás tomando algún medicamento?
¿Tiene antecedentes de enfermedades hereditarias, como diabetes, cáncer, hipertensión y enfermedades neurológicas progresivas de las que deberíamos estar conscientes?

Hábitos sociales y laborales

Hábitos de trabajo actuales - Elija todo lo que corresponda.
Hábitos sociales personales - Elija todo lo que corresponda.
Hábitos de ejercicio actuales - Elija todo lo que corresponda.
Dieta y hábitos alimenticios - Elija todo lo que corresponda.

Consentimiento Informado Para El Tratamiento

Certifico que yo soy el paciente o amparador legal mencionado anteriormente. He leído y entendido la información y certifico que es verdadero y preciso a mi leal saber y entender. Doy mi consentimiento para la recopilación y uso de la información anterior a esta oficina quiropráctica. Autorizó a esta oficina y a su personal para examinar y tratar mi condición según lo consideren los médicos. Por la presente autorizó al doctor a divulgar toda la información necesaria a cualquier compañía de seguro, abogado o corredor de seguro para el propósito del reembolso de la reclamación de los cargos incurridos por mí. Otorgó el uso de mi declaración de autorización con mi firma para las presentaciones de seguro requeridas. Entiendo y acepto que todos los servicios prestados me serán cobrados, y yo soy responsable del pago oportuno de dichos servicios. Entiendo y acepto que las pólizas de seguro de salud/accidente es un arreglo entre las compañías de seguro y yo. Entiendo que los honorarios por servicios profesionales serán cancelados inmediatamente debido a la suspensión o terminación de mi cuidado o tratamiento.